DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

I Disturbi dell’Alimentazione sono caratterizzati dalla presenza di grossolane alterazioni del comportamento alimentare. Questa sezione di disturbi comprende due categorie specifiche, l’Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa; caratteristico della prima è il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra di quello minimo normale, mentre la seconda è contraddistinta da ricorrenti episodi di “abbuffate” seguiti dall’adozione di mezzi inappropriati per controllare il peso, come: il vomito autoindotto; l’uso di lassativi, diuretici, o altri farmaci; il digiuno; ed infine l’attività fisica praticata in maniera eccessiva. Comune ad entrambi i disturbi, è invece la presenza di un’alterata percezione del peso e della propria immagine corporea. I Disturbi dell’Alimentazione che non soddisfano pienamente tali criteri vengono classificati come Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati Disturbi dell’Alimentazione NAS o EDNOS, dall’acronimo inglese (Eating Disorder Not Otherwise Specified) (Brunch, 1977). La semplice obesità, inclusa nella Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) tra le condizioni mediche generali, non compare nella classificazione del DSM-IV, poiché non ne è stata accertata l’associazione costante con alcuna sindrome psicologica o comportamentale. Tuttavia, quando vi sono prove che qualche fattore psicologico abbia un ruolo nell’eziologia o nel decorso di un caso particolare di obesità, questo può essere indicato registrando i Fattori Psicologici che Influenzano le Condizioni Mediche. I Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione che vengono diagnosticati per la prima volta nell’infanzia o nella prima fanciullezza (ad esempio Pica, Disturbo di Ruminazione, Disturbi della Nutrizione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza) fanno parte della sezione Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza (APA, 1994).

Dopo il 1994, anno di pubblicazione del DSM-IV, l’Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa hanno ricevuto moltissima attenzione dai ricercatori ed oggi sono disponibili numerosi studi che ne hanno indagato la prevalenza, l’eziologia, le caratteristiche cliniche, il decorso e la risposta al trattamento. Purtroppo questo non si può dire per gli EDNOS che, sebbene siano presenti in più della metà dei pazienti affetti da Disturbi dell’Alimentazione, sono stati praticamente ignorati dalla ricerca. Di questo gruppo di disturbi abbiamo pochissime informazioni circa la prevalenza nella collettività e non sappiamo quasi nulla riguardo l’eziologia, il decorso e le risposte al trattamento (Ricca et al., 2001).

Recentemente Fairburn e Bhon hanno suggerito che la scarsa attenzione dedicata agli EDNOS sia imputabile principalmente all’attuale sistema classificativo e ne hanno dunque proposto delle possibili alternative (Fairburn e Bhon, 2003); si ritiene utile in questa sede rivedere semplicemente lo stato attuale delle conoscenze su questi disturbi atipici, senza addentrarci nella teorizzazione di un eventuale progetto classificativo più complesso.

1.1 Definizione di Anoressia

1.2 Definizione di Bulimia

1.3 Definizione Attuale di EDNOS

1.1 Definizione di Anoressia

Secondo il DSM IV, il manuale Diagnostico e Statistico per i disturbi mentali, riconosciuto a livello internazionale per la classificazione delle malattie mentali, si possono individuare dei criteri comuni essenziali per poter asserire che si tratta di anoressia nervosa:

Rifiuto di mantenere un peso normale generalmente al di sotto dell’85% rispetto a quello previsto in rapporto all’altezza e all’età. E’ importante sottolineare che il peso viene mantenuto al di sotto di quello normale in modo volontario e con notevoli sforzi da parte del soggetto. Nel caso in cui il peso sia inferiore a quello atteso per altri motivi, come nel caso di patologie organiche, non viene soddisfatto tale criterio.

Intensa paura di aumentare il peso e di perdere il controllo, anche se si è al di sotto dei valori normali, a tal punto che anche un aumento di pochi etti può provocare profondo disagio e angoscia.

Non viene ammessa nessuna preoccupazione per il sottopeso. La forma del corpo, la distribuzione del grasso diventano la fonte primaria del loro stato di inquietudine, sino al punto che tutta l’esistenza e il comportamento del soggetto ne vengono pesantemente influenzati. Per cui l’umore, l’autostima dipendono direttamente dal peso.

Assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi (amenorrea) dovuti fisiologicamente al sottopeso. La caratteristica principale dell’anoressia nervosa è il rifiuto del cibo, ma chi soffre di tale disturbo ha sempre una intensa fame e appetito. Il rifiuto di mangiare nasce dalla forte paura di ingrassare e dalla necessità di controllare l’alimentazione. Per evitare di ingrassare chi soffre di anoressia nervosa mette in atto una serie di comportamenti tipici del disturbo quali seguire una dieta ferrea, fare esercizio fisico in maniera eccessiva, indursi il vomito dopo aver mangiato anche piccole quantità di cibo.

Si distinguono due forme di anoressia nervosa: l’anoressia restrittiva, forma in cui il dimagrimento è causato dal digiuno e dall’intensa attività fisica, e l’anoressia con bulimia, forma in cui la persona mette in atto comportamenti che insieme al digiuno servono a diminuire il peso corporeo (abuso di lassativi e/o diuretici, vomito).

La percezione ed il valore attribuiti all’aspetto fisico ed al peso corporeo risultano distorti in questi soggetti. Alcuni si sentono grassi in riferimento alla totalità del loro corpo, altri pur ammettendo la propria magrezza, percepiscono come “troppo grasse” alcune parti del corpo, in genere l’addome, i glutei, le cosce.

Possono adottare le tecniche più disparate per valutare dimensioni e peso corporei, come pesarsi di continuo, misurarsi ossessivamente con il metro, o controllare allo specchio le parti percepite come “grasse”. Nei soggetti con anoressia nervosa i livelli di autostima sono fortemente influenzati dalla forma fisica e dal peso corporeo. La perdita di peso viene considerata come una straordinaria conquista ed un segno di ferrea autodisciplina, mentre l’incremento ponderale viene esperito come una inaccettabile perdita delle capacità di controllo.

Molti segni e sintomi dell’Anoressia Nervosa sono connessi alla estrema denutrizione. Oltre all’amenorrea, i soggetti possono lamentare stipsi, dolori addominali, intolleranza al freddo, letargia o eccesso di energia. Possono essere presenti marcata ipotensione, ipotermia e secchezza della cute. Alcuni individui sviluppano “lanugo”, una fine e soffice peluria, sul tronco.

Molti soggetti con anoressia nervosa presentano bradicardia, alcuni hanno edemi periferici, più frequenti al momento del recupero del peso o alla sospensione dell’assunzione di lassativi e diuretici. Raramente petecchie alle estremità possono indicare una diatesi emorragica. In alcuni si evidenzia una colorazione gialla della cute associata ad ipercarotenemia. Può essere presente ipertrofia delle ghiandole salivari, principalmente delle parotidi. I soggetti che si dedicano alla pratica del vomito autoindotto possono manifestare erosioni dello smalto dentale, e cicatrici o callosità sul dorso delle mani, provocate dallo sfregamento contro l’arcata dentaria nel tentativo di provocare il vomito.

La diffusione dell’anoressia nervosa sembra essere di gran lunga maggiore nei paesi industrializzati, dove vi è abbondanza di cibo, ed in cui, specialmente per il sesso femminile, è enfatizzato il valore della magrezza. Questo disturbo sembra essere di comune riscontro negli Stati Uniti d’America, Canada, Europa, Australia, Giappone, Nuova Zelanda e Sud Africa, per quanto non vi siano dati certi per quanto riguarda le altre culture.

L’anoressia nervosa raramente insorge prima della pubertà, ma sembra comunque che, nei casi ad esordio in epoca prepuberale, il quadro clinico sia più grave per i disturbi mentali associati. I dati disponibili evidenziano come la prognosi sia migliore quando il disturbo si manifesta nella prima adolescenza (tra i 13 ed i 18 anni). Più del 90% dei casi di anoressia nervosa si sviluppano nel sesso femminile.
Il disturbo si presenta raramente in donne oltre i 40 anni. Spesso è presente un evento della vita stressante, come lasciare casa per trasferirsi all’università, in collegamento con l’esordio del disturbo. L’evoluzione e gli esiti dell’anoressia nervosa sono estremamente variabili; in alcuni casi, ad un episodio di anoressia nervosa fa seguito una completa remissione; in altri, fasi di remissione, con recupero del peso corporeo, si alternano a fasi di riacutizzazione. Altri ancora presentano un’evoluzione cronica, con progressivo deterioramento nel corso degli anni. Può rendersi necessario il ricovero in ambiente ospedaliero per il ripristino del peso corporeo o la correzione di squilibri elettrolitici. Tra i soggetti ricoverati presso strutture universitarie, la mortalità a lungo termine per anoressia nervosa è maggiore del 10%. Il decesso si verifica in genere in rapporto alla denutrizione, agli squilibri elettrolitici, a suicidio.

 1.1 Definizione di Anoressia

1.2 Definizione di Bulimia

1.3 Definizione Attuale di EDNOS

1.2 Definizione di Bulimia

Una persona affetta da Bulimia Nervosa presenta le seguenti caratteristiche:

Abbuffate ricorrenti caratterizzate dal consumo di grandi quantità di cibo e dalla sensazione di perdere il controllo sull’atto di mangiare.

Comportamenti di compenso. Il vomito autoindotto è il meccanismo di compenso più frequentemente utilizzato, molte persone utilizzano lassativi e diuretici impropriamente, altre fanno esercizio fisico in modo eccessivo.

Le abbuffate e le condotte compensatorie devono verificarsi almeno 2 volte a settimana per tre mesi.

Preoccupazione estrema per il peso e le forme corporee.

Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.
La caratteristica principale della bulimia nervosa è un circolo autoperpetuante di preoccupazione per il peso e le forme corporee -> dieta ferrea -> abbuffate -> vomito autoindotto.

La diretta conseguenza dell’intensa preoccupazione per le forme e il peso in soggetti che basano l’autovalutazione personale sulla magrezza è cercare di dimagrire seguendo una dieta caratterizzata da regole molto rigide. La dieta ferrea è la principale responsabile della comparsa delle abbuffate.
Seguire una dieta rigida in modo perfezionistico porta prima o poi inevitabilmente a compiere piccole trasgressioni che vengono vissute da chi soffre di problemi dell’alimentazione come una irrimediabile perdita di controllo.

Le abbuffate in una prima fase possono dare piacere perché allentano la tensione del dover seguire in modo ferreo la dieta, col passare del tempo determinano però emozioni negative (paura di ingrassare, senso di colpa, vergogna, disgusto) che a loro volta possono innescare nuove abbuffate.

I soggetti con Bulimia Nervosa tipicamente si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche e tentano di nasconderle. Le crisi bulimiche avvengono in solitudine: quanto più segretamente possibile. L’episodio può essere più o meno pianificato, ed è di solito caratterizzato (anche se non sempre) dalla rapidità dell’ingestione del cibo. L’abbuffata spesso continua finché l’individuo non si sente “così pieno da star male”, ed è precipitata da stati di umore negativo, condizioni interpersonali di stress, intensa fame a seguito di una restrizione dietetica, oppure da sentimenti di insoddisfazione relativi al peso, la forma del corpo o il cibo. Una crisi bulimica è inoltre accompagnata da sensazione di perdere il controllo. La perdita di controllo associata alle abbuffate, però, non è assoluta: il soggetto può continuare l’abbuffata a dispetto del telefono che squilla, ma interromperla bruscamente se il coniuge o il compagno di stanza entra inaspettatamente nella stanza.

Un’altra caratteristica essenziale della Bulimia Nervosa è il frequente ricorso a inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l’incremento ponderale, neutralizzando gli effetti dell’abbuffata: tra i metodi, quello più frequentemente adottato è l’autoinduzione del vomito. Il vomito riduce la sensazione di malessere fisico, oltre alla paura di ingrassare. In alcuni casi il vomito rappresenta l’effetto ricercato: la persona si abbuffa per poter vomitare, oppure vomita anche per piccole quantità di cibo. In genere, nelle fasi avanzate del disturbo questi soggetti riescono a vomitare a comando. Altre condotte di eliminazione sono rappresentate dall’uso inappropriato di lassativi e diuretici; l’uso di lassativi è presente in un terzo dei soggetti con Bulimia Nervosa. Raramente è presente anche uso di clisteri subito dopo l’abbuffata, ma non è mai la sola condotta di eliminazione.

Altre misure compensatorie per le abbuffate sono il digiuno nei giorni successivi o l’esercizio fisico eccessivo. Raramente viene fatto uso di ormoni tiroidei per accelerare il metabolismo ed evitare l’aumento di peso.

Il frequente ricorso a condotte di eliminazione può produrre alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e dei fluidi, tra cui i più frequenti sono: ipopotassiemia, iponatriemia, ipocloremia. La perdita di succo gastrico acido attraverso il vomito può produrre alcalosi metabolica (aumento del bicarbonato sierico), mentre l’abuso di lassativi per indurre diarrea può provocare acidosi metabolica. Alcuni individui con Bulimia Nervosa presentano una lieve elevazione dell’amilasi nel siero, probabilmente legata all’incremento dell’isoenzima salivare. Il vomito ripetuto può condurre ad una cospicua e permanente perdita dello smalto dentale, specialmente a livello delle superfici linguali dei denti incisivi. Questi denti diventano scheggiati, intaccati, e “tarlati”. Inoltre si può avere un aumento della frequenza delle carie. In alcuni individui le ghiandole salivari, in special modo le parotidi, possono marcatamente ingrossarsi.

1.1 Definizione di Anoressia

1.2 Definizione di Bulimia

1.3 Definizione Attuale di EDNOS

1.3 Definizione Attuale di EDNOS

Il DSM ha introdotto le categorie di “disturbi atipici” (nel DSM-III) e “Non Altrimenti Specificati” o NAS (DSM-III-R e DSM-IV) con l’obiettivo di “indicare una categoria di disturbi residua all’interno di una classe superiore di essi” (APA, 1994; APA, 2001); secondo questa classificazione l’EDNOS è un esempio di NAS nella categoria dei Disturbi dell’Alimentazione.

Per la diagnosi all’interno di questa categoria, sarebbe dunque necessario: 1) determinare la presenza di un Disturbo dell’Alimentazione di severità clinica e 2) evidenziare il non soddisfacimento dei criteri diagnostici dell’Anoressia Nervosa o della Bulimia Nervosa.

La figura 1 rappresenta graficamente la relazione tra Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa ed EDNOS. È da sottolineare che tra i due cerchi interni (quello più piccolo rappresenta l’Anoressia Nervosa, quello più grande la Bulimia Nervosa) esiste uno spazio di sovrapposizione in cui i pazienti soddisfano i criteri di entrambi i disturbi; in questo caso il DSM-IV sostiene che vada assegnata la diagnosi di Anoressia Nervosa. Il cerchio più grosso rappresenta gli EDNOS, i cui bordi demarcano i confini dei disturbi dall’alimentazione: al di fuori di essi non esiste il “caso clinico” in tale ambito psicodiagnostico.

Fig. 1 Rappresentazione schematica della relazione tra Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa e EDNOS. Tratta da Fairburn e Bhon, Behavior Research and Therapy.

La classificazione DSM, che ha considerato gli EDNOS come categoria residuale dei Disturbi dell’Alimentazione, ha avuto l’effetto di spingere inevitabilmente i ricercatori a studiare l’Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa ed a dimenticare quasi del tutto l’ampia categoria di pazienti che non rientrano in una di queste due classificazioni diagnostiche.

L’esperienza clinica degli esperti ha però verificato negli anni che i diversi tipi di EDNOS sono spesso severi e di lunga durata ed in genere ricalcano l’Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa, od un quadro clinico misto tra i due disturbi principali. In molti casi è presente una storia di uno di questi due disturbi in passato. Alcuni tipi di EDNOS sono poi virtualmente identici ai due Disturbi dell’Alimentazione maggiori, ma non soddisfano con precisione i criteri diagnostici richiesti. Fairburn e Bhon, come precedentemente accennato, suggeriscono che sia utile distinguere due sottogruppi principali di EDNOS, non comunque delimitati fra loro da un confine netto. Nel primo rientrano le persone che ricalcano le caratteristiche dell’Anoressia Nervosa e della Bulimia Nervosa ma che non soddisfano la soglia diagnostica (EDNOS “sottosoglia”); nel secondo rientrano le persone che non soddisfano uno o più criteri diagnostici per i due disturbi. Questi ultimi casi possono essere chiamati “misti”, perché combinano caratteristiche di entrambi i Disturbi dell’Alimentazione.

Una terza categoria che si sta distinguendo negli ultimi anni all’interno degli EDNOS è il Disturbo da Alimentazione Incontrollata o DAI; i pazienti che soffrono di questa condizione si abbuffano, ma non usano in modo regolare comportamenti di compenso; inoltre, non seguono una dieta e tendono a mangiare in eccesso anche al di fuori delle abbuffate, ciò spiega perché nella maggior parte dei casi sia presente una condizione di sovrappeso o di obesità. Per la diagnosi di DAI, Fairburn ed Harrison propongono che sia però essenziale che durante le abbuffate, le persone ritengano di non potersi fermare o che comunque percepiscano la sensazione di non controllarsi (Fairburn, Harrison, 2003).

In questa sede si ritiene utile descrivere alcune delle caratteristiche fondamentali del DAI, oltre che degli altri Disturbi dell’Alimentazione di base; tale disturbo è contraddistinto da una costante e continua richiesta psichica di cibo (alimentazione per sedare il nervosismo od il “senso di vuoto”), accompagnata da sensi di colpa e d’inadeguatezza interiore e sociale.

Il quadro diagnostico presenta inoltre:

Aumento, almeno del 20%, del peso originale (peso standard).

Episodi ricorrenti di eccessi alimentari o abbuffate.

Alimentazione selettiva.

Tentativi ripetuti ed infruttuosi di perdere peso tramite diete severe e restrittive (sindrome yo-yo).

Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati.

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Bibliografia

Garner David, M., Dalle Grave R. (1999). Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Positive Press.

Dalle Grave, R., (1998). Alle mie pazienti dico… Informazione e auto-aiuto per superare i disturbi alimentari. Positive Press.

Dalle Grave, R., De Kolitscher, L. (2007). Con il diario alimentare si può… Perdere peso. Positive Press.

Dalle Grave, R., (2003). Terapia della famiglia. Modulo aggiuntivo della terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Positive Press.

Galeazzi, A., Meazzini, P. (2004). Mente e Comportamento. Giunti Editore, Firenze.

Garner David, M., Dalle Grave R. (1999). Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Positive Press.

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